更新日期:2011/08/25 15:53
文／李光真
醫療險黑箱 全民白花冤枉錢” />
今年一月通過的二代健保，雖然尚未實施，但在醫界一片「健保局剋扣給付」的抱怨中，「陽春健保」的形象已經深植一般民眾心目中；保險業者則乘勢喊出各種口號，強調「健保不付的，我幫你付！」
然而，健保不付的，商業保險真的會付嗎？對許多人來說，這恐怕是誤會一場！
七月底，衛生署召集了壽險公會、醫界代表，及保險主管單位金管會，就「醫生究竟要怎樣寫診斷書，才能讓病患獲得理賠？」進行協商。
會議中，已經為此事抓狂多年的醫生們炮聲隆隆，台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍不住抨擊，在主管單位消極應對下，保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標準，「寫『扭傷』不行，一定要寫『挫傷』，咬文嚼字，混水摸魚，業者擺明了就是不想賠！」
他以數據為證：去年國內30家保險公司總共收取了2,253億7,000萬元的個人健康險保費，然而理賠金額卻只有622億3,000萬元，賠付的比率僅27.6％，低得離譜。
醫療理賠為什麼雙方認知爭議處處？癥結在哪裡？
逢甲大學風險管理與保險學系副教授陳森松則表示，正因為健康險是個人險，相較於以企業為保險對象的產險，保險公司可能會利用消費者在資訊和財力上不對等，濫用解釋權。
首先，保單上的「疾病」定義很清楚：疾病是指保險契約「生效日起」發生的疾病。換言之，不管是「先天性疾病」或者「既往症」，都算「帶病投保」，保險公司可以理直氣壯的拒賠。
然而問題是，隨著醫學進步，越來越多疾病可以歸因於先天性，而許多疾病（如癌症）潛伏期極長，在症狀出現前，消費者又怎麼會知道自己有沒有病？ 關於商業保險的最大「迷思」，就是「只要健保不付的，保險公司就會付。」
去年六月，消基會中區分會舉辦了一場關於「新手術理賠爭議」的座談，原因是隨著醫學進步，以往要住院好幾天的侵入性手術，現在可能進行微創手術就可以，這固然是病患的福音，卻也意外成為理賠爭議的大宗。
例如膽囊摘除術，以前要動刀，現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可，然而，因為住院天數縮短、流血少、疼痛輕微，保險公司就以這類手術不在保單的手術項目表上為由，拒絕理賠或「削額理賠」，這合理嗎？
更扯的是，許多新刀法或處置方式因為不普及、價格昂貴（如電刀、雷射刀、伽瑪刀等等），健保尚未納入給付，商業保險居然也以「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術項目」而拒絕理賠。
「這是什麼邏輯，傳統手術由健保支付，新手術又因為沒有參考基礎無法理賠，那還要商業保險幹什麼！」兼任消基會委員的陳森松表示，雖然現在的新保單多已把新手術列入，但大量的舊保單理賠仍是問題。再說，現在買的保險，可能要三十年後才會用到，屆時科技更進步，「保單理賠項目永遠追不上醫療需求」的弔詭困境還是會一再出現。
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