作者： 鉅亨網記者郭幸宜 台北 | 鉅亨網 – 2013年5月31日 下午1:05
投保最常見的莫過於理賠糾紛，以醫療險為例，不少人因投保時未詳細告知身體健康狀況，導致申請理賠時遭拒。保險業者表示，民眾投保時應先詳細告知健康狀況，並搞清楚癌症與癌前病變差異等兩大重點，才能避免無謂的理賠糾紛，或遭保險公司解除保險契約。
張小姐在最近一次例行性子宮頸抺片檢查，發現異常，一個月後向保險公司投保健康險。但投保時卻未將投保前2個月內曾接受抺片檢查結果異常狀況告知保險公司。
投保後三個月後，張小姐因身體不適被診斷出罹患子宮頸癌第一期，住院並完成手術治療，之後張小姐向保險公司申請理賠卻遭拒賠，張小姐感到非常不滿。根據金管會資料顯示，民國100年保險申訴案件中逾8成來自健康及傷害保險的爭議，顯見醫療保險糾紛層出不窮。
投保前未詳細告知健康狀況 嚴重可解約
中國人壽執行副總經理陳劍雄表示，就張小姐的案例來看，問題在於未在投保前詳細告知身體狀況。他說，保戶投保醫療險時，保戶若先前就有某種疾病，在投保時可能會被列為除外責任，未來如因該病症而產生的醫療行為，保險公司可不予理賠。
雖然張小姐投保時可能不確定自己罹患的是何種疾病，但在理賠申請過程中，保險公司仍可能會認定張小姐投保前之子宮頸抺片檢查異常與投保後的子宮頸癌有因果關係而拒絕理賠。
此外，保戶投保時未將近期子宮頸抺片檢查異常的狀況據實告知保險公司，保險公司可能主張張小姐違反告知義務而解除她投保的保險契約。
中國人壽理賠部資深經理許鴻儒強調，投保時據實告知健康狀況是很重要的，對於要保書上詢問之告知事項，保戶無論是故意隱匿、過失遺漏或是不實說明，如被發現，保險公司除了不賠之外，若在契約訂定兩年內，保險公司都有主動解除契約的權利。
癌症前病變與癌症 關係理賠與否
而癌症與癌前病變的認定也將造成理賠差異。中國人壽表示，癌症的認定經常發生理賠爭議，以女性好發的子宮頸癌為例，在醫學上一般將子宮頸癌前病變依程度分為CIN I、CIN II、CIN III及原位癌(CIS)，由於CIN3與CIS間界線常常難以區分，病患又往往從醫師口中或診斷書上的記載，即認定其所罹患的CIN3就是原位癌(CIS)。
中國人壽解釋，保單條款中，一般多約定以「病理切片檢驗報告」為理賠的依據，另以癌前病變的理賠案件在防癌險的申請中會使保險公司與保戶雙方經常產生爭議。
事實上，不同保險公司對於癌症併發症或原位癌的理賠也不同，投保時要特別留意醫療給付的項目。此外，保戶若被確定診斷罹患癌症需進行手術，因不同手術內容在理賠給付比例上並不相同。
許鴻儒提醒，保戶申請理賠時需備妥病理報告以及在診斷書上註明完整手術名稱，才能讓理賠申請更為順暢。國內癌症險的種類繁多，中國人壽提醒民眾投保時需仔細了解保單的保障範圍與權益，買一份最符合自身需求的保單。
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