中央日報 – 2012年9月1日 上午11:00
近年來，由於大陸新農合和城鎮居民醫保的快速發展，醫療保險的參保率達90%，要不要以及如何整合公費醫療、職工醫保、城鎮居民醫保及新農合這4種不同的制度安排則成了重要議題。
公費醫療制度的問題主要不在內部而在外部。因為受益人不需要負擔保費的義務，且保障水準又高於其他制度，因此批評聲音很多。
企業職工基本醫療保險由勞保醫療制度改革而來，它由社會統籌和個人帳戶兩部分組成。勞保醫療曾經為職工的撫養人口提供保護，但基本醫保制度排除了職工的撫養人口，產生了城鎮所謂“一老一小”無醫療保險的問題。同時，新制度最大的問題是為了強調效率優先原則，設置了個人帳戶制度，將近一半的保費劃入個人帳戶。由於個人帳戶制度安排又導致了兩個問題，一是社會統籌部分的保費收入減少，職工醫療保障不足，雖然住院部分的政策報銷比為70%，但由於報銷目錄、共同保險和最高限額等的限制，其實職工自付的醫療費在40%至50%之間；二是個人帳戶的保費沒有很好發揮保險的作用。2010年通過的《社會保險法》未提及醫療保險個人帳戶，這意味著我們需要回答：個人帳戶將去向何方？
新農合是在傳統合作醫療制度消失後，在農村居民強烈的醫療保障需求下應運而生的；城鎮居民醫療保險則是因為勞保醫療制度向職工醫保改革，“一老一小”被排擠出保護網路後，應城鎮居民的需求而產生的。這兩個制度面臨的問題大體相同：一是保障的水準有限，保障的作用有待提高；二是尚未建立一個與經濟發展水準動態一致的穩定的籌資機制，制度的長期可持續發展面臨壓力；三是由於這兩個制度採取的是自願參加原則，逆向選擇和脫保是不可避免的，這樣“人人有保障”也是無法實現的。
4種不同的制度安排同時並存有其歷史的原因，但是從中長期看有必要重新安排制度，減少和消除上述種種問題，達到為居民提供與各地經濟水準一致的、大體均等的醫療服務支付能力的目標。2020年之前我們在制度安排層面可以做的事情有：
一是高品質實現社會醫療保險全民化目標。目前，福利制度、強制性保險制度和自願性保險制度並存，且保障水準差距大，將城鎮居民醫保和新農合改造成強制性社會醫療保險制度有利於實現“人人有保障”的目標，將福利性質的公費醫療制度改造成社會保險制度有利於公民基本醫療保障公平權利的實現。
二是城鎮醫療保障“三網合一”，形成制度統一的城鎮基本醫療保險制度。“三網合一”的路徑是：第一，保留企業職工基本醫療保險中社會統籌部分的所有制度安排，並修改“企業職工基本醫療保險”為“中國城鎮基本醫療保險”；第二，取消公費醫療制度，其受益人參加城鎮基本醫療保險；第三，取消企業職工基本醫療保險中的個人帳戶制度，將這部分保費用於其被撫養人口，就業人口為主動參保人，被撫養人口為被動參保人，因為“一老一小”參加了城鎮基本醫療保險，即可取消城鎮居民醫療保險。在保障的物件上，讓醫療保障制度回歸到勞保制度；最後，城鎮無收入或低收入家庭的人口則可以利用醫療救助制度為其繳納基本醫療保險費來參保。
上述取消職工醫保中個人帳戶並將保費用于被動參保人的設計，既回應了《社會保險法》中無個人帳戶規定的法律問題，又解決了目前個人帳戶資金無效率的問題，最重要的是“一老一小”成為被動參保人，我們便可以取消城鎮居民醫療保險制度，這樣既利於提高一老一小的保障水準，還可以解決目前城鎮居民醫療保險在長期內的財務不可持續問題，也解決了城鎮內部醫療保障制度碎片化的問題。
目前，解決碎片化的思路基本上囿於是將城鎮居民醫保併入新農合，還是將新農合併入城鎮居民醫保。但不管是哪一種思路，把兩個收入水準不同、消費水準不同、醫療服務需求不同和醫療費用效用不同的人群捆綁在一個制度內，在籌資水準和保障水準上就高就低都不妥當。試點地區的情況表明，由於城鎮居民對醫療服務需求的數量和品質高於農村居民，在統籌的制度內，存在農村居民補貼城鎮居民的現象，這是一種逆向再分配，對農村和農民是不公平的。
三是在城鎮化率提高的過程中自然減少新農合的參合人數，提高籌資水準，縮小城鄉醫保水準差距。新農合的存在不是問題，問題是農村收入低下背景下，新農合的保障水準不足。我們不必打著城鄉統籌的旗號生硬地把城鄉醫保合併在一起，合理的選擇是做好城鎮基本醫療保險的工作，與工業化、城鎮化同步，將流動到城鎮的人口納入城鎮醫保，從而減少新農合的對合人數。同時，政府對新農合的資助力度不減甚至增加，隨著農村人口減少、農民收入增加，則新農合籌資水準的增長速度高於城鎮醫保，城鄉差別則可縮小。當下的城鎮化率為51%，未來20多年，當城鎮化率達到75%至80%時，討論城鄉醫保制度是否合併的條件就成熟了。
（大陸國研網專供，作者：中國人民大學公共管理學院社會保障研究所所長、國務院社會保障改革評估小組專家、衛生部新型農村合作醫療技術指導組成員 李珍）
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